Pendaftaran Menjadi Sahabat Uma Wali

Isi form berikut untuk order beras atau menjadi sahabat Uma Wali. Setelah mengisi form dengan lengkap dan benar, kami akan menghubungi Anda untuk proses selanjutnya. Jika ada pertanyaan lebih lanjut silahkan hubungi kami melalui email dengan alamat sahabat@umawali.org atau melalui telpon 08 123 89 0005 (Wahya Biantara) atau 08 123 993 611 (Dek Enjoy)

Nama
Email
HP
Alamat Pengiriman
Komitmen (1 paket = 100kg)
Jenis Beras
Pandan WangiBeras CoklatBeras Merah
Catatan
Captcha